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【外科护理学】第二章 外科营养支持病人的护理

时间:2015-03-08 来源:新思路教育 作者:新思路

第二章   外科营养支持病人的护理

第一节   概述

 ()手术、创伤、严重感染后营养代谢特点

人体营养基质一般分为三类:第一是供应能量的物质,主要是糖类和脂肪;第二是蛋白质,是人体构成的主要成分,是生命的物质基础;第三是构成人体和生命活动的其他物质,包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。人体的能量来自于三大营养要素,包括糖原、脂肪、蛋白质。糖原储备有限,在饥饿状态下只可供能12小时。蛋白质构成体内组织、器官,没有储备,一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。体内脂肪是饥饿时的主要能源。人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强,合成减少。

1.糖代谢——在应激早期,人体葡萄糖消耗一般维持在120gd,肝糖原分解增强,合成并没有增加,同时胰岛素水平没有提高,呈现高血糖,其变化水平与应激程度呈正相关。

2.蛋白质代谢——在应激状态下,体内储备糖原耗尽后,肌肉蛋白分解,糖原异生增强,供给能量,大量氮自尿中排出,呈现氮的负平衡。

3.脂肪代谢——随着饥饿时间的延长,机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给,尤其在应激状态下,儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强,此时即使供给外源性脂肪,也难以控制体内脂肪的分解。电解质、微量元素和维生素,无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少,当人体处于应激状态时,对这些物质的需要更为重要。

()营养不良的分类

1.消瘦型营养不良——能量缺乏为主,又称能量缺乏型营养不良。

2.低蛋白型营养不良——蛋白质缺乏为主,多为低蛋白水肿,又称水肿型营养不良。

3.混合型营养不良——能量和蛋白质均有不足。

()营养不良的诊断

1.病史——病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态;患有慢性疾病长期消耗,如高位肠瘘;为了治疗需要较长时间的禁食,如出血性坏死性胰腺炎;进食困难或消化吸收障碍,如食管癌、放射性肠炎等。

2.人体测量

(1)体重:体重下降是营养不良的重要指标之一,体重下降10%即有意义。

(2)体质指数:体质指数:体重(kg)/身高(m)。正常值为18.523<18.5为消瘦,>23为超重。

(3)三头肌皮褶厚度:间接测定脂肪量,正常值男性11.313.7mm,女性14.918.1mm

(4)臂肌围:判断骨骼肌量。臂肌围=上臂中点周长(cm)3.14×三头肌皮褶厚度(cm)。正常值:男性22.827.8cm,女性20.925.5cm

3.实验室检查

(1)肌酐身高指数():肌酐是肌肉蛋白的代谢产物,尿中排出的肌酐量与体内骨骼肌群基本成正比,测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。

肌酐身高指数()= 被试者24小时尿中肌酐排出量(mg)除以 相同身高健康人24小时尿中肌酐排出量(mg

正常情况下健康成人24小时肌酐排出量约为23 mgkg体重(男)和18 mgkg体重(女)。

(2)血清蛋白:血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。

(3)氮平衡:判断体内蛋白质代谢情况,摄入大于排出为正氮平衡;相反,排出大于摄入为负氮平衡。

氮平衡(gd)=摄入氮量(gd)—排出氦量(gd)

排出氮量(gd)=尿中尿素氮(gd)+4(g),其中2g为粪和汗排出的氮,另2g为尿中其他含氮物质。必要时可应用精确的测定方法。

(4)整体蛋白质更新率:更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。

(5)免疫指标

1)淋巴细胞计数:测定细胞免疫状况的一项指标,但在严重感染时可受干扰。

2)迟发性皮肤超敏试验(DH):通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射,2448小时观察结果,如皮丘直径≥5mm(+),细胞免疫力与阳性反应成正比。

()营养疗法的适应证

1.近期体重下降超过正常体重的10%。

2.血清白蛋白<30gL

3.连续7日以上不能正常进食。

4.已确诊为营养不良。

5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。

如病人虽然有营养疗法的适应证,但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时,应优先处理,暂不宜营养疗法。

 

 

第二节   肠内营养

肠内营养(EN)是经口或经导管将营养物送至胃肠内,通过胃肠的消化和吸收来补充营养。经胃肠供给营养的优点是更符合营养物消化吸收的解剖生理,给药方便,相对安全,价格低廉,充分利用胃肠道的免疫防御功能。

()适应证及禁忌证

1.适应证——胃肠有一定功能的,需要营养疗法的病人均可采用肠内营养。

2.禁忌证——肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人等。

()肠内营养剂分类

1.大分子聚合物——自制匀浆膳、大分子聚合物。此类营养剂需要消化道的消化和吸收功能。

2.要素饮食——营养成分明确,为分子水平,可不经消化直接吸收,因此对胃肠功能要求不高,只要有吸收功能即可应用。

3.特殊配方制剂——根据特殊病人的需要,对常用的配方适当调整,加减某些成分而成。

()肠内营养的投予方法

1.供给途径

(1)经口食入。

(2)经鼻胃管或胃造瘘:前者只用于短期肠内营养,并且胃肠功能良好的病人。后者可经手术行胃造瘘或经皮内镜置管,适用于较长时间肠内营养的病人。

(3)经鼻肠管或空肠造瘘:适用于胃功能不良,误吸危险较大和长期胃肠减压的病人,空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行,或经皮内镜空肠造瘘。

2.输注方式

(1)分次输注:适用于胃内给予,每次给予100300ml分次推注,每次1020分钟完成。

(2)连续输注:适用于胃肠功能较差或肠内置管的病人。

()护理措施

1.保证营养液及输注用具——清洁无菌营养液要在无菌环境下配制,放置于4以下的冰箱内暂时存储,并于24小时内用完,调制容器、输注用具保持清洁无菌

2.保护黏膜、皮肤——长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人,由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡,要每日涂拭油膏,保持鼻腔润滑,对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。

3.预防误吸

(1)胃管移位及注意体位:在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置,不可上移,对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位,防止反流而误吸。

(2)测量胃内残余液量:在输注营养液过程中,每4小时抽吸1次胃内残余量,如大于150ml应暂停输注。

(3)观察及处理:在输注营养液过程中要密切观察病人反应,一旦出现呛咳,咳出营养液样物,发憋或呼吸急促,即可确定为误吸,鼓励病人咳嗽,吸出,必要时经气管镜清除吸入物。

4.防止胃肠道并发症

(1)置管并发症:①鼻咽及食管黏膜损伤:系由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致;②管道堵塞:系由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。

(2)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等,系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜;营养液污染引起肠道感染;药物引起腹痛和腹泻等。

预防方法:

1)配制营养液的浓度及渗透压:营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度开始,一般由12%开始逐渐增至25%,能量从2.09kJml起,递增至4.18kJml

2)控制液量及输注速度:液量从少量开始,初起量为250500mld1周内逐渐达到全量。输注速度从20mlh开始,逐渐增加到120mlh1日总液体量约2000ml

3)控制营养液的温度:营养液的温度不可过高,以防引起胃肠黏膜烫伤,过低易引起腹胀、腹痛、腹泻,可在喂养管的近端管外加热。一般温度控制在38℃左右。

(3)感染性并发症:吸入性肺炎由置管不当或移位,胃排空迟缓或营养液反流,药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。

(4)代谢性并发症:高血糖、低血糖及电解质紊乱,由于营养液不匀或配方不当引起。

 

 

 

第三节   肠外营养

肠外营养(PN)是指经静脉途径供给营养。如病人禁食,全部营养都通过静脉供给,称为全胃肠外营养(PN)

()适应证

胃肠道消化吸收功能障碍;腹泻、呕吐严重的;因疾病或治疗需要胃肠道休息的;高代谢状态,胃肠营养不能满足的;肿瘤放、化疗时期等。

()营养素及制剂

1.葡萄糖——是非蛋白质能源之一,成人对葡萄糖的代谢是45g(kg·d)

2.脂肪——脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成,供给能量和必需脂肪酸,其供能量占总能量的20%~30%,成人12gkg

3.氨基酸——氨基酸作为氮源,合成人体的蛋白质,每日氨基酸用量为11.5gkg,为总能量的15%~20%。

4.维生素和矿物质——维生素种类很多,可分为水溶性和脂溶性两大类,同时要根据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成,注意适当补充。

()输注方法

1.全营养混合液(TNA)又称全合一(AIO),其优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内,增加了节氮效果;减少了代谢性并发症的发生;不必多次更换,简化过程和减少感染机会。

2.单瓶输注由于各营养素非同时输注,易造成营养素的浪费,引起并发症及操作繁琐。

3.输注途径

(1)周围静脉:操作简单、相对安全,但受到一定的限制,包括所给营养液的浓度、速度、时间,一般不能超过2周。

(2)中心静脉:可以较长时间使用,但并发症较多而严重。

()并发症及其预防

气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。

()护理措施

1.保证营养液及输注器具清洁——无菌营养液要在无菌环境下配制,放置于4℃以下的冰箱内暂存,并于24小时内用完。

2.营养液中严禁添加其他治疗用药。

3.控制输注速度——避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费,葡萄糖输注速度应控制在5mg(kg·min)以下,输注20%的脂肪乳剂250ml约需45小时。

4.高热的护理——肠外营养输注过程中可能出现高热,其原因可能是营养液产热;也可能是营养物的过敏;还可能是导管感染,需查明原因给以处理。

5.导管护理——穿刺插管部位每日消毒、更换敷料,并观察和记录有无红肿感染现象,如有感染应通知医生并拔管,同时管端细菌培养。

6.保持导管通畅——避免导管扭曲、挤压,输注结束时用肝素稀释液封管,防止血栓形成。

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