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【外科护理学】第四十一章 骨科病人的一般护理

时间:2015-03-08 来源:新思路教育 作者:新思路

<p class="MsoNormal" align="center" style="text-align:center;"> 第四十一章&nbsp;&nbsp; 骨科病人的一般护理 </p> <p class="MsoNormal" align="center" style="text-align:center;"> 第一节&nbsp; 牵引术与护理 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 牵引术是骨科常用的技术,是骨折、关节脱位的一种复位和固定方法,通过对皮肤或骨组织牵引达到复位或固定目的,分为皮牵引和骨牵引。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>一<span>)</span><u>牵引的目的和作用<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <u><span>1.</span></u><u>骨折、脱位的复位和固定。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <u><span>2.</span></u><u>矫形治疗。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <u><span>3.</span></u><u>缓解肌肉痉挛,防止畸形。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <u><span>4.</span></u><u>肢体制动,减轻疼痛,预防畸形和病理性骨折。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>二<span>)</span>牵引的种类 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>1.</span>皮肤牵引 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 利用胶布粘在皮肤或泡沫海绵带包在肢体上,通过皮肤、肌肉间接牵拉骨骼,因此,也称为间接牵引。其优点是操作简便、无创,易于为病人接受。缺点是承受力量小,一般不能大于<span>4</span>~<span>5k</span>。时间短,常常只能应用<span>2</span>~<span>4</span>周。皮肤牵引分为以下两种: </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>胶布牵引:是将胶布粘在肢体皮肤上,利用重锤纵向牵引。具体操作是取合适宽度的胶布,一般取欲牵引肢体最小周径的<span>l</span>/<span>2</span>宽,粘贴范围大腿牵引上端起自大腿中上<span>1</span>/<span>3</span>,小腿上端起自胫骨结节下缘,两侧粘胶布,每侧胶布纵向撕开<span>2</span>/<span>3</span>,下方距足底<span>10cm</span>处将胶布粘在有中心孔的扩张板上,扩张板的宽度稍大于胶布宽度,自中心孔穿过一牵引绳。病人患肢剃去汗毛洗净擦干后,涂上安息香酸酊,保护皮肤和增加黏度,未干时,将撕开的胶布纵向粘在肢体两侧,粘紧后,再用绷带包扎,在内外踝骨突起处垫好纱布,半小时后加牵引锤牵引。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>海绵带牵引:与以上牵引类似,只是将粘贴胶布改为包扎海绵带。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>2.</span>兜带牵引 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 利用布带或布兜拉住身体某处进行牵引。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>枕颌带牵引:适应于颈椎骨折、脱位,颈椎病和颈椎间盘突出症等。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>骨盆带牵引:适应于腰椎间盘突出症。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(3)</span>骨盆悬吊牵引:适应于某些骨盆骨折治疗。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>3.</span>骨牵引 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 利用骨圆针或不锈钢针直接穿入骨的坚硬部位,通过骨科床架上的滑轮进行牵引,也称直接牵引。其优点是直接牵拉骨组织,力量大,对皮肤无刺激,可较长时间牵引。缺点是一般要切开皮肤,骨钻打眼等,不易为病人接受。同时,牵引物直接入骨,有骨感染的可能。骨牵引常用的穿针部位及适应证有:颅骨骨板牵引适用于颈椎骨折、脱位;尺骨鹰嘴牵引适用于复位困难的肱骨髁上骨折;胫骨结节和股骨髁上牵引适用于成人股骨骨折;跟骨牵引适用于胫腓骨干双骨折等。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>三<span>)</span>牵引用物 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>1.</span>牵引床——是骨科专用床,主要特点是床面分段、硬板、中心有置放便盆的圆洞;床上有铁架,便于安置牵引用的滑轮和功能锻炼用的拉手。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>2.</span>牵引架——专为牵引特制的架子,多数为金属制成。常用的有大腿骨折牵引用的布朗架<span>(Braun</span>架<span>)</span>和托马斯架<span>(Thomas</span>架<span>)</span>,肱骨髁上骨折行尺骨鹰嘴牵引用的琼斯架,用于胫腓骨干骨折的螺旋牵引架等。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>3.</span>牵引器具 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>一般器具:结实、无伸缩性的牵引绳、转动灵活的滑轮、有重量标志的重锤和用于对抗牵引的床脚垫。床脚垫高度有<span>15cm</span>、<span>20cm</span>和<span>25cm</span>三种。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>工具:手钻、锤子、钳子等。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(3)</span>牵引针:常用的有骨圆针和克氏针。骨圆针直径<span>4</span>~<span>6mm</span>,用于粗大骨骼较重的牵引,克氏针直径<span>0.75</span>~<span>2mm</span>,用于细小骨骼较轻的牵引。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(4)</span>牵引弓:用于骨牵引,弓的前端直接固定牵引针,后端连接牵引绳。牵引弓常用的有进行颅骨牵引的颅骨牵引弓、用于牵拉克氏针的马蹄铁式张力牵引弓和牵拉骨圆针用的普通牵引弓。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(5)</span>牵引扩张板:用于皮肤牵引,专为撑开胶布远端,以免夹压肢体踝部。由普通木板制成,约<span>1cm</span>厚,大小因人而异,一般大小稍大于固定用胶布宽度。板的中心有为穿牵引绳用的小孔。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>四<span>)</span>护理措施。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>1.</span>心理护理。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <u><span>2.</span></u><u>观察病情——观察肢体血管神经功能,防止操作不当或牵引压迫引起血管神经损伤,注意肢体远端颜色、温度、感觉和运动功能。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <u><span>3.</span></u><u>对抗牵引——一般床脚抬高<span>15</span></u><u>~<span>30cm</span></u><u>以对抗牵引力量。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>4.</span>保持有效牵引——随时观察牵引的有效性,注意牵引绳是否脱轨,滑轮是否灵活,牵引重锤是否拖地等现象,并及时纠正。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>5.</span>并发症的护理 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>皮肤破溃、压疮:皮肤牵引之前涂安息香酸酊保护皮肤,出现水疱及时处理,必要时改骨牵引,压疮预防,保持床单位整洁,在骨突起处加气垫,多按摩擦浴。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <u><span>(2)</span></u><u>牵引针滑脱:主要是钻孔过浅,重量过大引起骨质撕脱。预防方法选好钻孔部位和注意深度,重量不要过大,颅骨牵引每日检查并拧紧牵引弓螺母。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <u><span>(3)</span></u><u>牵引针孔感染:保持牵引针孔周围皮肤清洁,防止牵引针左右滑动,每日在针孔处滴<span>75</span></u><u>%乙醇<span>2</span></u><u>次,无菌敷料覆盖。如针孔感染及时处理,必要时拔针换位牵引。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(4)</span>定时测量:每日测量肢体长度,两侧对比,防止牵引力量不足或过牵。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(5)</span>足下垂:牵引时足部保持功能位,卧位时足上不要压重物,棉被要有护架。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(6)</span>关节僵硬:骨折复位固定后,要遵循循序渐进的原则进行功能锻炼。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(7)</span>坠积性肺炎:长期卧床、呼吸不畅、咳嗽无力等均可引起坠积性肺炎。鼓励病人深呼吸,有效咳嗽,协助翻身,拍背,雾化吸入等。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(8)</span>泌尿系感染和结石:鼓励病人多饮水,增加尿量,预防泌尿系感染和结石。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>&nbsp;</span> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>&nbsp;</span> </p> <p class="MsoNormal" align="center" style="text-align:center;"> 第二节&nbsp; 石膏绷带术与护理 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>一<span>)</span>医用石膏的特性及其在骨科中的应用 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>1.</span>医用石膏的特性 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 医用石膏是天然生石膏<span>(CaSO<sub>4</sub></span>·<span>2H<sub>2</sub>O)</span>加热脱水后成为熟石膏[(<span>CaSO<sub>4</sub>)<sub>2</sub>H<sub>2</sub>O</span>]。当熟石膏重新遇水后,形成结晶而硬化,在临床骨科中应用这一特性,固定骨折复位后的肢体,提供骨折生长和恢复的条件。石膏粉要贮存在干燥密闭的容器中,以免吸水失效。医用石膏的另一特性是<span>X</span>线不易穿透,如包扎过厚影响<span>X</span>线观察。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>2.</span>医用石膏在骨科中的应用 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 医用石膏粉浸湿到硬固,约需<span>10</span>~<span>20</span>分钟,骨科利用这一段时间进行塑形,根据需要快速制作不同的石膏型,用于骨折固定、肢体制动。<u>石膏型完全干固时间约需</u><u><span>24</span></u><u>~<span>72</span></u><u>小时,在硬固过程中受外力作用易折断,如浸泡用水温度高,加入少量食盐,可缩短硬化时间</u>,包扎后环境干燥,气温高,空气流通可加快干固。<u><span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>3.</span>常用石膏类型及应用 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>固定躯干的石膏型:石膏床、石膏围腰、石膏背心、石膏围领。主要用于固定脊柱,只是固定的部位和范围不同。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>固定肩部的肩人字石膏。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(3)</span>固定髋部的髋人字石膏。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(4)</span>固定肢体的石膏上肢有长臂石膏、短臂石膏,下肢有长腿石膏和短腿石膏。又各有石膏托和石膏管型之分。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(5)</span>其他临床可根据需要制作特殊的石膏型,如治疗先天性髋脱位的蛙式石膏。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>二<span>)</span>石膏绷带包扎技术 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>1.</span>准备工作 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>物品准备:备好一切物品,包括足量石膏、普通绷带、棉垫、剪刀、木板、尺、泡石膏用水等。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>人员准备:普通石膏型<span>2</span>人即可,若大型石膏要<span>3</span>~<span>4</span>人,穿好塑料或橡胶围裙。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(3)</span>病人准备:病人洗净擦干固定部位,有伤口的换药,但不要贴胶布,以免引起皮炎。打石膏前由操作人员协助摆好固定体位,加好衬垫,待打石膏。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>2.</span>包扎技术 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>浸泡石膏:由助手将备好的石膏卷轻轻放入盛有<span>35</span>~<span>40</span>%热水桶中,平置放入,石膏完全浸没水中,待其不再冒气泡时,从水中取出,两手握石膏卷两端向中间挤出多余水分,打开石膏卷备用。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>制作石膏条:打开石膏卷后迅速按所需长度在木板上来回折叠<span>6</span>~<span>8</span>层,用于需要加固部位,尤其关节周围。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(3)</span>包石膏绷带:术者一般右手握石膏卷由肢体近端开始向肢体远端滚动,切忌拉紧,左手将石膏绷带抹平,保证石膏层层紧贴,平整,上下薄厚一致,但在关节和石膏边缘加固<span>2</span>~<span>3</span>层。肢端外露,以便观察。操作全过程严禁手指按压石膏,防止术后压疮。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(4)</span>修理、包边、标明日期:石膏绷带包裹完成后,趁干固前将石膏抹平,边缘整齐,修理美观,将内衬边缘拉出少许盖住石膏边缘并用石膏糊粘住,防止石膏粉落入。石膏干固后在石膏表面用颜色笔注明日期。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>三<span>)</span>石膏的开窗、剪开和拆除 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>1.</span>石膏开窗方法 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 石膏型内的伤口需要观察和换药,必须开窗,石膏型内局部压迫过紧往往需要开窗,开窗方法是首先用笔画好标记,以石膏刀或锯沿标记向内斜切,边切边向上提拉切开部分,开好后修整边缘,剪开内衬,包住边缘粘住,操作过程防止石膏粉落人石膏型内,开窗下来的石膏片,可盖上窗口。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>2.</span>石膏剪开方法 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 发现石膏过紧,尤其影响神经和血行时,必须剪开石膏减压。剪开方法是用笔画好纵行标记,沿标记将剪刀伸人石膏和皮肤之间,逐渐剪开,操作过程由助手按压石膏下的皮肤可防止损伤皮肤。可单侧剪开,也可双侧剪开变成前后托绷带包扎。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>3.</span>石膏拆除方法 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 用石膏刀、剪、锯将石膏型一侧全层剖开,用撑开器撑开取下即可。操作过程当心皮肤损伤,动作要轻慢,不要过急。难拆的石膏型可先用热水浸泡再拆。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>四<span>)</span>护理措施 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>1.</span>石膏干固前护理 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <u><span>(1)</span></u><u>禁止搬动和压迫:打好石膏后用软枕垫好,在干固前易折断和变形,禁止搬动和压迫,严禁手指托扶和压迫。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>加速干固:促使石膏加速干固可提高室温,加强通风,灯泡烘烤,红外线照射等。但要防止烫伤。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>2.</span>保持石膏清洁 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 防止石膏清洁干燥,尤其会阴部易受大小便污染,在包扎石膏时开窗应大小适宜。换药窗口在换药之前,伤口周围用纱布围好,防止换药或冲洗伤口时污染石膏。石膏如轻微污染,可用湿布擦拭,但不要浸湿石膏。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>3.</span>观察血循环和神经 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 包好石膏后,患肢抬高,以利于静脉回流,注意观察肢体远端颜色、温度、感觉和运动。如有疼痛、苍白、冰冷、发绀、麻木时,要警惕石膏过紧,应及时通知医生处理,防止发生骨筋膜室综合征。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>4.</span>并发症的预防及护理 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>压疮:包扎石膏前,加好衬垫,尤其骨突起处加较厚棉垫。包扎石膏时严禁指尖按压,要用手掌托扶。协助病人翻身,更换体位。如出现局部持续疼痛,要警惕压疮。一嘱病人和家属不可向石膏内塞垫,必要时更换石膏。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span><u>失用性骨质疏松和关节僵硬:长期卧床,石膏制动,引起骨质脱钙,疏松。关节固定不动发生关节僵硬。预防办法是加强功能锻炼。<span></span></u> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(3)</span>化脓性皮炎:长期石膏固定,皮肤脱屑、出汗和石膏摩擦,都可使皮肤瘙痒、出现水泡,或用异物伸入搔痒,使局部感染。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(4)</span>骨筋膜室综合征:两种原因可引起骨筋膜室综合征:一是骨筋膜内肿胀、出血,压力增高,此种常见于前臂或小腿骨折;另一种是肢体包扎过紧,尤其是石膏包扎。预防方法:石膏包扎不要过紧,密切观察,及时发现,迅速减压。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(5)</span>石膏综合征:大型石膏或包扎过紧,病人呼吸费力,进食困难,胸部发憋,腹部膨胀。预防方法是包扎石膏时适当留有余地,食量不要过多,上腹开窗等。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>5.</span>功能锻炼 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> 为防止骨质脱钙、肌肉萎缩、关节僵硬,更重要的是恢复功能,要分阶段进行功能锻炼,固定范围外的部位加强锻炼,范围内的肌肉等长收缩,循序渐进,主动锻炼为主。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>&nbsp;</span> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>&nbsp;</span> </p> <p class="MsoNormal" align="center" style="text-align:center;"> 第三节&nbsp;&nbsp; 功能锻炼 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>一<span>)</span>目的 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>1.</span>保持和恢复关节运动的幅度,防止关节僵硬骨和关节不断的运动,才能保持活动自如。当骨关节损伤后,如保持不动渗出液、血液发生机化使骨、关节、关节囊、韧带粘连,最后僵硬,为此,要进行功能锻炼。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>2.</span>保持和恢复肌肉力量及耐力。<u>防止肌肉萎缩肌肉组织完全不活动时,</u><u><span>24</span></u><u>小时开始萎缩,肌肉强度每日下降<span>3</span></u><u>%,力量每周下降<span>8</span></u><u>%</u>,可见肌肉萎缩速度是很快的,必须尽早开始功能锻炼。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>3.</span>防止骨质脱钙,预防骨质疏松骨骼因活动、承受重量而新陈代谢,反之新陈代谢停止,骨的生成停止,而骨仍在不断的破坏,钙的排泄率大于沉降率,使钙流失,骨质脱钙。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>4.</span>促进血液循环改善局部条件,促进骨折痊愈骨折的生长靠许多因素,其中局部血液循环是重要因素。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>5.</span>早日恢复正常生活和工作。功能锻炼的最终目的,是恢复正常的生活和工作。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(</span>二<span>)</span>护理 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>1.</span>心理护理。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>2.</span>分阶段锻炼<span>.</span> </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>早期<span>(</span>伤后<span>1</span>~<span>2</span>周<span>)</span>:早期局部肿胀疼痛主要任务是促血行,消肿胀,防止肌萎缩。运动重点是患肢肌肉舒缩锻炼,固定范围以外的部位在不影响患肢固定韵情况下进行锻炼。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>中期<span>(</span>伤后<span>2</span>~<span>3</span>周<span>)</span>:此期患肢肿胀疼痛已消,骨折处已纤维性连接,主要任务是防止肌肉萎缩和关节粘连,运动重点是患肢骨折的远近关节运动。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(3)</span>晚期<span>(</span>伤后<span>6</span>~<span>8</span>周后<span>)</span>:已达骨折的临床愈合,外固定已拆除,任务是促使功能全面恢复,运动以重点关节为主的全身锻炼,此期是功能锻炼的关键阶段,前两期的不足此期给以弥补。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>3.</span>功能锻炼方法 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span><u>被动运动:完全靠自身以外的力量进行运动,适应于瘫痪严重的病人</u>。主要依靠他人或健侧肢体带动。被动运动的方法有按摩、推拿、针灸、理疗、借助器械和被动活动。被动活动力量要柔和,不要过力,防止损伤,以病人不痛或轻痛为度。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>主动运动:依靠病人自身力量进行锻炼,是功能锻炼的主要方法,适应于有活动能力的病人。对主动运动的病人多指导、多鼓励。指导病人进行有利于骨折愈合的运动,鼓励病人微小的进步。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(3)</span>助力运动:自身力量不足,需要外力协助,尤其在起动时需要帮助。外力可以是他人,也可是健侧肢体或运动器。护理时指导、鼓励和协助。运动器用前检查,确保安全。外力协助不能代替。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(4)</span>手法治疗:适应于关节内粘连已完全机化,关节僵硬已成定型。为创造锻炼条件,采取一次性手法撕裂瘢痕组织。必须在麻醉下进行,手法缓和,护理特别注意的是术后尽早锻炼。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>4.</span>肌肉锻炼的形式 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(1)</span>等长收缩:一般固定器之内的肌肉活动形式,是肌肉锻炼的初期阶段,护士指导病人肌肉收缩方法。 </p> <p class="MsoNormal" align="left"> <span>(2)</span>等张收缩:指导病人活动方法。 </p>

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