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【外科护理学】第四十二章 骨与关节损伤病人的护理

时间:2015-03-08 来源:新思路教育 作者:新思路

第四十二章  骨与关节损伤病人的护理

第一节  骨折概述

一、定义、病因、分类

()定义——骨的完整性和连续性中断即为骨折。

()病因

()分类

1.按骨折端与外界是否相通分为

(1)闭合性骨折:骨折处皮肤或黏膜完整,骨折端与外界不通。

(2)开放性骨折:骨折处皮肤或黏膜不完整,骨折端与外界相通,易引起感染。

2.按骨折的程度及形态分类

(1)不完全骨折:骨骼连续性没有完全中断,依骨折形态又分为青枝骨折、裂缝骨折等。

(2)完全骨折:骨骼连续性完全中断,按骨折形态又分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。

3.按骨折处的稳定性分为

(1)稳定性骨折:骨折端不易移位或复位后不易再移位的骨折,如不完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折等。

(2)不稳定性骨折:骨折端易移位或复位后易再移位的骨折,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。

4.按骨折后时间长短分为

(1)新鲜骨折:2周之内的骨折。

(2)陈旧骨折:发生在2周之前的骨折,复位及愈合都不如新鲜骨折。

二、临床表现

()全身表现

1.休克——较大的骨折或多发性骨折,可因大量出血和剧烈疼痛,引起失血性休克和神经性休克,如骨盆骨折及大腿骨折。

2.发热——一般骨折没有发热,当骨折大量出血后吸收可引起低热,开放性骨折感染发热。

()局部表现

1.一般表现——疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等。

2.骨折专有体征——畸形、假关节活动(异常活动)、骨擦音或骨擦感

三、骨折的诊断

1.病史损伤或相关病史。

2.临床表现特别是骨折专有体征。

3.辅助检查

(1)X线检查:可明确诊断并明确骨折类型及移位情况,检查必须包括正、侧位及邻近关节,并加健侧以便对照。

(2)CT检查:有的骨折只拍X线片是不够的,需要CT检查以更准确了解骨折移位情况,如髋臼骨折、脊柱骨折。

(3)MRI检查:脊椎骨折合并脊髓损伤的病人要用MRI检查,可更明确骨折类型和脊髓损伤的程度。

四、骨折的并发症

()早期并发症

1.休克——股骨干骨折、骨盆骨折及多发性骨折出血量较大易引起失血性休克。

2.血管损伤——骨折断端直接损伤血管,如肱骨髁上骨折可损伤肘窝部的血管肱动脉、股骨下13及胫骨上13骨折可损伤腘动脉。

3.神经损伤——肱骨干骨折可损伤桡神经;肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经;腓骨胫骨骨折可损伤腓总神经;脊椎骨折可引起脊髓损伤。

4.内脏损伤——颅骨骨折引起脑损伤,肋骨骨折可损伤肺、肝、脾,骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。

5.骨筋膜室综合征——骨筋膜室内压力增高,使软组织血循障碍,肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期症状和体征,常见于前臂和小腿骨折。主要表现:肢体剧痛、肿胀、指()呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀,常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。

6.脂肪栓塞——骨折端血肿张力大,使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内,可引起肺、脑血管栓塞,病情危急甚至突然死亡。

7.感染——开放性骨折易造成化脓性感染和厌氧菌感染,以化脓性骨髓炎多见。

()晚期并发症

1.关节僵硬——患肢长期固定,关节周围组织浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积,发生纤维性粘连,及关节囊和周围肌肉挛缩所致。

2.骨化性肌炎——关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿,由于处理不当血肿扩大、机化

并在关节附近软组织内骨化,严重影响关节活动。

3.愈合障碍——由于整复固定不当、局部血液供应不良可引起延迟愈合或不愈合。

4.畸形——愈合整复不好或固定不牢发生错位而愈合。

5.创伤性关节炎——发生在关节内骨折易引起创伤性关节炎。

6.缺血性骨坏死——如股骨颈骨折时的股骨头坏死。

7.缺血性肌挛缩——如发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形。

五、骨折的愈合过程和影响因素

()骨折愈合过程——分为三个阶段

1.血肿机化演进期——大约需要23周。

2.原始骨痂形成期——大约需要48周。

3.骨痂改造塑形期——约需812周。

()影响骨折愈合的因素

六、急救

1.抢救生命。

2.防止进一步损伤或污染

凡有骨折或疑有骨折的病人应予以临时固定处理;外露骨端一般不进行现场复位;特别对可疑脊柱骨折病人,原则是保持脊柱中立位,由三人分别扶托病人的头背、腰臀和双下肢部位,协调动作,平稳置于脊柱固定架或硬板上抬运,切忌背驮、抱持等方法,严禁弯腰扭腰,疑有颈椎骨折或脱位时,专人双手牵引头部使颈椎维持中立位的同时平置病人于硬板上,颈两侧用沙袋固定限制头颈部活动。

3.迅速转运——经初步抢救、妥善包扎固定后,迅速平稳转送。

4.开放性骨折尽早清创,并使用抗生素和TAT预防感染。

七、治疗原则

()复位

复位是骨折治疗的首要步骤。

1.按复位程度分为

(1)解剖复位:两骨折端接触面(对位)和两骨折端在纵轴线上的关系(对线)完全良好,恢复了正常的解剖关系。

(2)功能复位:两骨折端对位欠佳,但对线基本良好,愈合后肢体功能恢复正常。

2.复位方法

(1)手法复位:是在麻醉下,应用手法进行复位,又称闭合复位,是闭合性骨折最常用的复位方法,如手法得当,效果好损伤小,没有带来感染的危险。手法复位动作要轻,争取一次成功,达到解剖复位最好,不能达到解剖复位,功能复位也可以,避免反复操作引起损伤。

(2)切开复位:应用手术切开骨折部位,在直视下将骨折复位。优点是复位确切,可以达到解剖复位,由于有效的内固定,可以早期离床活动,减少并发症。但缺点不容忽视,切开和分离组织必定损伤周围组织和血管,可影响愈合。应用内固定选材不当或器材质量问题,可能发生器材折断或不良反应。由于手术切开,若无菌操作不严可能带来感染等。切开复位适用于手法复位困难、骨折端夹有神经血管软组织的、关节内骨折等。

(3)持续牵引复位:对部分骨折行持续牵引复位,同时也有固定作用。如颈椎骨折、大腿骨折等。牵引有两类,一类是皮牵引,另一类是骨牵引。皮牵引是将宽胶布条粘贴在皮肤上通过绳索、滑轮,利用重锤牵引,骨牵引是将不锈钢针穿入骨骼内进行牵引。

()固定手法复位与外固定

常用方法有小夹板固定或石膏终带铜定;持续牵引有皮牵引和骨牵引;切开复位与内固定。

1.小夹板固定

主要适用于四肢长骨的较稳定骨折,固定范围不包括骨折处的上下关节,利于早期功能锻炼。但有固定不牢之嫌,易使骨折移位、不愈合、畸形愈合,若捆扎过紧影响肢体血运、发生远端缺血。

2.石膏绷带固定

可按肢体形状塑形、干固后,固定可靠,固定范围大,不易发生再移位,但不利于功能锻炼。

3.持续牵引

骨牵引较直接且力量大,利于开放性伤口观察及换药、利于功能锻炼、但不能早期下床活动;皮牵引较间接且力量小,多应用儿童。

4.切开复位及内固定复位

准确且固定牢靠但具有创伤的缺点。常用的内固定器材多种,常用的有金属丝、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。

()功能锻炼

功能锻炼是骨折治疗的重要阶段,是功能恢复的剪要保证,固定后即可开始功能锻炼。

1.早期——伤后12周内,此期锻炼的目的是促进血液循环,消除肿胀,防止肌肉萎缩。以患肢肌肉的舒缩运动为主,骨折部位的上、下关节保持不动。

2.中期——损伤23周后,此期锻炼的目的是防止肌肉萎缩和关节僵硬,以骨折处上、下关节运动为主。

3.晚期——损伤68周后,此期骨折已经临床愈合,锻炼的目的是促进关节活动范围和肌力的恢复,以重点关节为主的全面功能锻炼,可辅以理疗和外用药物。功能锻炼的原则是动静结合,主动为主,被动为辅,循序渐进。

 

 

第二节   常见的四肢骨折

一、锁骨骨折

()病因、病理

()临床表现

局部疼痛、肿胀、瘀斑、患侧肩部下垂、肩部活动时疼痛加剧,健侧手托扶患侧肘部,锁骨位于皮下,检查时易发现骨折的特有体征,即畸形和骨擦音X线正位片可发现骨折及移位情况,拍片时注意包括两端关节。

()治疗原则

1.三角巾悬吊——对儿童的青枝骨折及成人无移位的骨折,只用三角巾悬吊3周,即可开始活动。

2.手法复位“8”字绷带固定——对有移位的骨折手法复位,使双肩后伸挺胸位,以横形“8”字绷带固定,注意观察调整绷带的松紧,过紧压迫血管和神经,过松失去固定作用。

3.手术治疗——少数须手术治疗,如合并神经血管损伤的,以及开放性骨折等。

二、肱骨髁上骨折

指肱骨内外髁上方约2cm以内的骨折,以儿童多见。

()病因、病理

1.伸直型骨折——跌倒时肘关节处于半屈或伸直位,手掌着地,暴力经前臂传至肱骨下端,引起骨折,骨折远端向后上方移位,近端前下移位,常同时有桡偏或尺偏移位,易合并肱动、静脉及正中神经、桡神经、尺神经损伤。此型最多见。

2.屈曲型骨折——跌倒时肘关节屈曲位,肘后着地,暴力由肘后下方向前上传导引起骨折。骨折远端向前,近端向后移位,较少损伤血管神经,此型少见。

()临床表现

肘部肿胀、疼痛、皮下瘀斑、功能障碍。检查局部压痛、假关节活动、可发现骨擦音。畸形表现,屈曲型为肘部向后突出并处于半屈位,肘前方可触及骨折断端。伸直型肘后可触及骨折端。如合并血管神经损伤出现相应表现,检查时注意观察前臂肿胀程度、桡动脉搏动情况以及手的感觉和运动功能。

X线正位及侧位片可明确骨折及移位情况。

()治疗原则

1.手法复位——石膏托固定局部肿胀轻,无血管神经损伤的可局麻下手法复位,后石膏托固定45周。

2.骨牵引——伤后时间较长,局部肿胀明显,暂不宜手法复位,先行尺骨鹰嘴牵引,待肿胀消退后再行手法复位石膏托固定。对肿胀不甚严重的,也可卧床休息,抬高患肢,待肿胀消退后再复位固定。

3.手术复位——内固定手法复位失败或伴有血管神经损伤的行手术复位交叉克氏针内固定。

()护理措施

应注意患肢桡动脉搏动及末梢血运、感觉、活动情况,晚期注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形甚至缺血性肌挛缩等并发症发生。

三、桡骨远端伸直型骨折(Colles骨折)

发生于桡骨远端约3cm内的骨折,以老年人多见

(一)  病因、病理

桡骨远端伸直型骨折是由间接外力所致,跌倒时,手掌着地,暴力沿掌腕向上传导至桡骨下端,此处是骨松质和骨密质交界处,正是解剖薄弱部位,极易发生骨折。骨折后远端向背侧和桡侧移位。

(二)  临床表现

局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍,典型的畸形表现,侧面观餐叉样”畸形,正面观枪刺样”畸形

X线正侧位片检查,可显示骨折和移位情况。

()治疗原则

1.手法复位——外固定局麻下手法复位,纠正移位后,以小夹板或背侧石膏托固定在屈腕、尺偏、旋前位2周,之后改用中立位固定2周。

2.手术复位——内固定对严重粉碎的、手法复位失败的须手术复位螺钉或钢针内固定,很少应用。

()护理措施

应注意患侧手指血运、感觉、活动有无异常。固定期间做手指、肘、肩伸屈活动,拆除固定后进行腕关节功能练习。

四、股骨颈骨折

股骨颈骨折多发生于中、老年女性

()病因、病理及分类

1.病因、病理

间接暴力是引起股骨颈骨折的主要原因,多数情况是走路滑倒时,身体发生扭转,力量传到股骨颈发生骨折。对于老年人由于骨质疏松,暴力不一定很大即可引起骨折。而青年人多在受到较大暴力才发生骨折。股骨颈骨折后易引起血运障碍,发生股骨头坏死或骨折不愈合。

2.分类

(1)按骨折线部位分

(2)按骨折线角度分为:①内收型骨折:远端骨折线与两髂嵴连线的夹角(Pauwells)大于50°;②外展型骨折:Pauwells角小于30°。前者属于不稳定骨折,Pauwells角越大,骨折端受的剪力越大,骨折越不稳定,后者为稳定骨折。

(3)按骨折移位程度分

()临床表现

患髋疼痛、患肢活动障碍,不能站立和走路,患肢呈屈曲,内收、缩短、外旋畸形,外旋45°60°之间,检查见大转子上移。嵌插骨折畸形不明显,暂时仍可勉强行走,数日后表现加重。

X线检查可显示骨折部位及移位情况。

()治疗原则

1.非手术治疗

(1)持续皮牵引:适应证是无明显移位外展型骨折或嵌插骨折。

(2)骨牵引。

2.手术治疗手术治疗的优点在于手术后可早期活动,预防老年人长期卧床的并发症。

常见手术是:

(1)经皮或切开加压螺纹钉固定。

(2)人工股骨头置换或全髋关节置换术。

五、股骨干骨折

股骨干骨折是指股骨小转子与股骨髁之间的骨折,多见于青壮年

()病因、病理及分类

1.病因、病理

2.分类

(1)13段骨折:由于受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌的作用,骨折的近折端屈曲外旋外展移位,远折端受内收肌的牵拉向上、向后移位。

(2)13段骨折:受内收肌影响出现向外成角畸形,骨折端移位多与暴力方向有关。

(3)13段骨折:远折端受腓肠肌牵拉和肢体重量作用向后移位,容易损伤腘动脉、腘静脉和腓总神经。

()临床表现

局部疼痛、肿胀、功能障碍、畸形,检查时局部有压痛、异常活动、可发现骨擦音。股骨骨折出血较多,病人可出现休克。中下13骨折易引起血管神经损伤,检查时注意肢体远端血运、感觉和运动功能。

X线检查可确定骨折部位、类型及移位情况。

()治疗原则

1.持续牵引、固定

(1)皮牵引:适于3岁以下的儿童采用垂直悬吊牵引,双下肢垂直向上悬吊,牵引重量以使儿童臀部刚好离开床面为宜。

(2)骨牵引:适于成人各类型股骨骨折。

2.手术治疗

采用切开复位内固定,适于非手术失败、伴有血管神经损伤或多发性损伤的病人,不宜长期卧床的老年人可手术治疗。

(三)  护理措施

应注意患肢远端动脉搏动及血运、感觉和活动有无异常,牵引期间注意早期进行股四头肌功能锻炼。

六、胫腓骨干骨折

胫腓骨干骨折是指发生在胫骨平台以下至踝上部分的胫腓骨骨折,是长骨骨折中最多发的一种,多见于青壮年和儿童。

()病因、病理及分型

1.病因、病理

2.分型:①胫腓骨干双骨折:最多见,损伤重,并发症多。②单纯胫骨干骨折:较少见,由于腓骨支撑移位不明显。③单纯腓骨干骨折:少见,常于小腿外侧踢伤,移位少,预后好。

()临床表现

局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍。短缩或成角畸形,异常活动,可发现骨擦音或骨擦感。开放性骨折有骨端外露,如有胫前动脉损伤,足背动脉搏动消失,肢端苍白、冰凉。如有骨筋膜室综合征,出现相应表现。

X线检查可显示骨折部位、类型及移位情况。

()治疗原则

1.非手术治疗

①手法复位外固定:横折和短斜折可手法复位,长腿石膏或下夹板固定。②骨牵引治疗:斜形、螺旋形和轻度粉碎骨折可行跟骨结节牵引治疗。

2.手术治疗

对手法复位失败、严重的开放性或粉碎性骨折行手术治疗。

七、四肢骨折病人的护理

()护理评估

()护理措施

1.心理护理。

2.一般护理——加强基础护理,起居生活照顾,卧硬板床,保持床单位的卫生。注意饮食卫生,提供营养丰富易消化饮食,多吃水果蔬菜,适量纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染和结石。

3.疼痛的护理——骨折病人疼痛原因很多,针对不同原因和时间进行护理。骨折断端移动

刺激周围软组织引起的疼痛,固定前不要移动病人或临时牢固固定,轻搬少动。由于肿胀压迫引起疼痛,抬高患肢,早期冷敷减少血液循环减轻水肿止痛,并防止出血,晚期热敷促进血液循环消除水肿止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室综合征。对石膏固定的病人,石膏型内的疼痛,要分析原因,严禁向石膏内塞纱布、棉花,如石膏压迫引起,需要拆除石膏,以免形成压疮。

4.观察病情。

5.预防感染——开放性骨折处理不当易致感染,预防方法是早期彻底清创,全身应用抗生素,加强营养。

6.牵引病人的护理(详见第四十一章)

7.小夹板固定护理

(1)准备合适的夹板及衬垫。

(2)夹板外绑带松紧合适,以绑带能容易地上下移动1cm为宜,注意绑带的松紧适时调整。

(3)抬高患肢,利于静脉回流,减轻水肿。

(4)观察肢体远端,注意温度、颜色、感觉和运动功能。

(5)在医生指导下进行功能锻炼。

8.石膏固定病人的护理(详见第四十一章)

9.并发症的护理

(1)休克。

(2)血管神经损伤。

(3)脂肪栓塞:是骨折的早期严重并发症,骨折处骨髓腔压力过大,骨髓破坏后的脂肪颗粒进入破裂的血管,引起肺、脑栓塞。及时发现,迅速处理。当病人发生肺水肿、肺出血、肺不张、低氧血症时,表现为呼吸困难、发绀,X线胸片显示肺实变。保持呼吸通畅、给氧或应用呼吸机、高坐体位、维持体液平衡、糖皮质激素及抗凝血制剂等。

(4)骨筋膜室综合征:由外固定过紧或内出血较多,导致骨筋膜室内压力过大,引起室内的神经肌肉等组织急性缺血坏死,多见于前臂骨折和小腿骨折。主要表现患肢红肿、持续剧烈疼痛,肢体远端脉搏减弱或消失、麻木、指或趾屈曲,全身可有中毒表现,如高热、血压下降、休克、肾衰竭等。需要紧急处理,去除过紧的外固定,内部血肿切开减压,禁忌患肢抬高,以免加重缺血

(5)内脏损伤:颅骨骨折引起脑损伤,肋骨骨折带来肺、肝或脾损伤,骨盆骨折引起尿道、直肠损伤等。详细询问损伤史,仔细的检查,注意意识、呼吸、腹痛、尿血、便血等,不应漏诊。

10.指导功能锻炼

功能锻炼是骨折病人恢复功能的重要措施,功能锻炼的目的是防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质脱钙。从整复固定后开始,分阶段循序渐进,主动锻炼为主的原则进行。

 

 

第三节  脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理

一、脊柱骨折

()临床表现

局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限,骨折处棘突有明显压痛和叩击痛;胸、腰椎骨折常有后突畸形;合并截瘫时,损伤脊髓平面感觉、运动、反射障碍,高位截瘫可出现呼吸困难甚至呼吸停止

()辅助检查

1.X线:可显示骨折部位、类型和程度,关节脱位,棘突间隙改变等。

2.CTMRI:可进一步显示骨骼、关节和椎管的变化。

()治疗原则

1.胸、腰椎骨折

(1)单纯压缩骨折:椎体压缩不足13的病人或老年病人不能耐受复位和固定者,卧硬板床,骨折部位加厚枕,使脊柱过伸,3日后开始腰背肌锻炼,初起臀部不离床左右移动,以后背伸,使臀部离开床面,逐渐加大力度,伤后第3个月可以少许下床,3个月后逐渐增加下床活动的时间。椎体压缩大于13的年轻病人,可用双踝悬吊法过伸复位,复位后石膏背心固定3个月,固定期间坚持每日背肌锻炼。

(2)爆破型骨折:有神经症状和有骨折片挤入椎管内的,需手术治疗。

2.颈椎骨折

(1)稳定型骨折:牵引复位,复位后石膏固定。

1)颌枕带牵引:轻度压缩骨折采用颌枕带卧位牵引复位,牵引重量3kg,复位后头颈胸石膏固定3个月,石膏干固后可起床活动。

2)颅骨牵引:压缩明显或双侧椎间关节脱位采用持续颅骨牵引复位,牵引重量35kg,复位后再牵引23周,头颈胸石膏固定3个月。

(2)爆破型骨折:原则上手术治疗,一般经前路手术,祛除骨片、减压、植骨融合及内固定。该类损伤一般病情严重,若存在严重并发伤,待病情稳定后再行手术。

二、脊髓损伤

()临床表现

1.脊髓震荡:损伤后短暂的功能障碍,表现为弛缓性瘫痪,损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失,数分钟、数小时或稍长时间逐渐恢复,直至完全恢复,一般不留后遗症。

2.脊髓挫伤和脊髓受压:伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失,可以是单侧,也可是双侧,双侧多在同一平面。一般24周后逐渐演变为痉挛性瘫痪,肌张力增高、腱反射亢进,出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫,颈段损伤表现为四肢瘫,上颈段损伤表现为四肢痉挛性瘫痪,下颈段损伤表现为上肢弛缓性瘫痪,下肢为痉挛性瘫痪。

3.脊髓半切征:损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失,对侧肢体的痛觉和温度觉丧失。

4.脊髓断裂损伤:平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能完全丧失。

5.脊髓圆锥损伤:成人脊髓终止于第1腰椎体的下缘,当第1腰椎骨折可损伤脊髓圆锥,表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍,而双下肢的感觉和运动功能保持正常。

()常见并发症

1.瘫痪:因脊髓损伤部位和程度不同,表现各异。高位颈髓损伤可导致死亡。低位颈髓损伤可出现高位截瘫,即四肢瘫。

2.呼吸系统并发症:脊髓损伤瘫痪病人长期卧床,呼吸道内大量分泌物不能排出,引起坠积性肺炎。若为颈髓损伤,呼吸功能直接受到影响,呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓损伤的严重并发症。

3.泌尿系感染和结石:脊髓损伤后括约肌功能障碍,排尿异常、长期留置尿管,导致泌尿道的感染和结石。长期卧床又易发生骨质脱钙,尿中钙盐增加,促使泌尿系结石的形成。

4.压疮:脊髓损伤瘫痪病人长期卧床,易发生局部神经营养障碍,皮肤坏死形成压疮。

 

三、护理措施

()护理评估

()护理措施(含截瘫护理)

1.心理护理。

2.生活护理。

3.饮食护理提供富有营养的易消化饮食,鼓励病人多吃水果蔬菜,多饮水。

4.体温异常的护理

(1)高热护理:病人体温可高达4042℃,乙醇擦浴、冰袋、冰帽、冰囊等物理降温,应用冰袋冰帽加好衬垫,冰囊应用离被架,以免引起冻伤;药物降温;降低室内温度;冷却补液;多饮水,给易消化饮食。

(2)低温护理:注意保暖,提高室温,物理升温,给易消化营养丰富饮食。

5.截瘫并发症护理

(1)呼吸道护理:骨折的疼痛、瘫痪的长期卧床、呼吸肌麻痹等因素均可导致呼吸不畅,发生坠积性肺炎甚至呼吸衰竭。护理时鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背,同时可雾化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶,以稀释分泌物利于排出,必要时吸痰。对于应用呼吸机进行辅助呼吸的病人,注意呼吸机的监管。有气管切开的病人,保持呼吸道通畅,加强气管切开的护理。

(2)泌尿系统护理:做好留置尿管的护理。早期留置尿管持续引流,23周后定时开放,每46小时开放1次,平时夹闭,以使膀胱充盈,防止膀胱萎缩及感染,并训练自律性膀胱。鼓励病人多饮水,可预防泌尿系统感染和结石。

(3)皮肤护理:截瘫长期卧床的病人,骨突起部位的皮肤长时间受压,易发生压疮。预防的关键是间歇性解除压迫。防治方法是床褥平整、保持皮肤清洁、应用气垫或分区充气床垫、定时翻身,每2-3小时1次,24小时不间断。对骨突起部位进行局部50%乙醇擦洗和按摩。已发生压疮的,浅表的可红外线灯烘烤,压疮深的去除坏死组织,换药,待炎症控制后植皮。

 

 

 

第四节   骨盆骨折

 

()病因、病理

()临床表现

1.症状——疼痛、活动障碍等。

2.体征——耻骨联合、腹股沟及会阴部有压痛和瘀斑。骨盆分离试验和挤压试验阳性,检查者双手交叉按压病人两侧髂嵴,如骨盆伤处出现疼痛为骨盆分离试验阳性。检查者双手挤压病人两侧髂嵴,骨盆伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。两下肢不等长。

()辅助检查

1.X线检查——可显示骨折类型和移位。

2.CT检查——对骶髂关节改变以CT检查更清晰。

()常见并发症。

1.休克——骨盆骨折多为强大的暴力引起,剧烈的疼痛、广泛的出血、多发性损伤极易导致休克。

2.腹膜后血肿——骨盆骨折后引起广泛出血,大量血液沿腹膜后疏松结缔组织扩散形成腹膜后血肿。

3.膀胱和后尿道损伤——尿道损伤较膀胱损伤多见,表现为疼痛、血尿或无尿。

4.直肠损伤——发生在腹膜反折以上引起弥漫性腹膜炎,发生在腹膜反折以下引起直肠周围脓肿。

5.神经损伤主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤。骶神经损伤表现为括约肌功能障碍。

6.脏器损伤分为实质性脏器和空腔脏器损伤,前者以肝、脾破裂多见,引起腹腔内血,

表现为腹痛、失血征、血腹。空腔脏器破裂引起腹膜炎,表现腹痛、腹膜刺激征等。

()治疗原则

1.非手术治疗——①卧床休息:适应于骨盆单处骨折,骨盆环完整的病人,卧床34周。②骨盆兜悬吊牵引:适应于骨盆环一处骨折,尤其耻骨联合分离的病人。

2.手术治疗——①外固定架固定术:适应于骨盆环两处断裂骨折的病人。②钢板内固定术:适应于骨盆环多处骨折。

()护理措施

1.急救处理

处理可疑骨盆骨折病人的程序如下:①密切观察生命体征变化:测量血压、脉搏,了解出血情况,有无休克。②建立输血补液途径:尽早静脉补液或输血。

2.尽早查X线和CT以明确骨折及类型。

3.排尿、导尿

病人自行排尿,尿液无血,泌尿系损伤可能性不大。如血尿可能是泌尿系损伤,尿道口流血,表示尿道损伤,若病人不能排尿,进行导尿,导尿管顺利插入,尿道损伤可能性不大。插入导尿管后如导出血尿提示膀胱以上损伤,导不出尿时,行膀胱注水试验,阳性意味着膀胱损伤

4.观察腹部——如有腹部疼痛,行诊断性腹腔穿刺,进一步明确有无腹内脏器损伤。

5.卧床病人做好生活护理。

6.牵引及固定病人做好相应的护理。

 

 

 

第五节   关节脱位

Ø 考点1:肩关节脱位

1.病因病理:多为间接暴力引起,前脱位多见。

2.临床表现:肩部疼痛、肿胀,不能活动。“方肩”畸形,杜加试验(Dugas)阳性X线片显示脱位类型及有无骨折。

3.治疗要点:手牵足蹬法、牵引回旋法,复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈肘90°用三角巾悬吊于胸前,固定3。固定期间活动手和腕,解除固定后逐渐活动肩关节。

Ø 考点2:肘关节脱位

1.病因:病理多由间接暴力引起,形成后脱位。

2.临床表现:肘部疼痛、肿胀、活动障碍,明显畸形,肘部弹性固定在半屈位,肘后空虚,可摸到凹陷,肘后三点关系失常X线检查明确脱位方向及是否有骨折。

3.治疗要点:尽早手法复位。长臂石膏托屈肘90°三角巾固定3。固定期间活动手指及肩部,去除固定后逐渐活动肘部。

Ø 考点3:髋关节脱位

1.病因:病理强大的暴力下才发生脱位,以后脱位最多见。

2.临床表现:疼痛、功能障碍,患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸形,臀部可触及股骨头。X线检查可明确脱位类型及有无骨折。

3.治疗要点:复位宜尽早进行,手法复位方法有提拉法(Allis)和旋转法(Bige10w)。手法复位失败后行手术复位。复位后置患肢于外展中立位,皮牵引或穿丁字鞋固定34周,严禁屈曲、内收、内旋动作,避免再脱位。固定期间做股四头肌等长收缩,4周后扶拐下地,3个月内患肢不负重

Ø 考点4:护理

()护理评估

()护理措施

1.心理护理。

2.密切观察——观察病人的生命体征,有无休克。观察局部脱位症状,复位后是否消失。

3.疼痛护理——任何操作要轻柔,避免引起不必要的疼痛,伤后24小时之内冷敷,减轻肿胀疼痛,之后热敷促进吸收、减少肌肉痉挛疼痛

4.患肢护理——患肢抬高,以利静脉回流,减轻肿胀。固定牢固并保持功能位或必要的位置。

5.功能锻炼——复位固定后开始功能锻炼,防止关节僵硬和肌肉萎缩。早期固定范围内肉等长舒缩,解除固定后逐渐增加活动力量和范围,其他关节始终保持功能锻炼。

6.并发症护理——对并发骨折的病人,要及时发现,合理的治疗。对伴有血管神经损伤的病人加强护理,观察病情进展,促进功能恢复。伴有内脏损伤者观察治疗效果。髋关节脱位可导致股骨头坏死,切忌伤后3个月之内患肢负重。

 

 

 

第六节   断肢再植

()病因、病理

()临床表现

1.全身表现——对单个手指或脚趾离断一般无明显的全身改变,而大的肢体离断,往往都出现全身表现,由于出血和剧烈疼痛可引起休克。

2.局部表现——完全离断时肢体远端与近端没有任何组织相连,或只有少量已严重损伤的组织连接。不完全离断时伤肢软组织大部分离断,断面有骨折或脱位,离断肢体远端已无血液循环。

()治疗原则.

1.现场急救

(1)止血:损伤肢体近端断面出血以压迫包扎止血较好,如压迫无效可应用止血带止血,但特别注意定时放松,以免压迫过久引起肢体坏死。

(2)包扎:止血后对断肢近端断面无菌敷料包扎,对尚有少量组织相连可用夹板固定。

(3)断肢保存:对离断的肢体现场不做无菌处理,严禁冲洗、浸泡、涂药,尽快用无菌或清洁敷料包裹离断的肢体,并立即干燥冷藏保存,方法是将包裹好的断肢放入清洁的塑料袋内,再将其放入有盖的容器中,周围加放冰块,保持在4℃左右。避免离断肢体直接与冰块接触发生冻伤,同时防止离断肢体直接与冰水接触使组织细胞水肿。如多指离断要分别包好,并做好标记。

如断肢仍卡在机器中,要停机将机器拆卸后取出断肢,严禁强行拉出断肢或将机器倒转,以免加重断肢的损伤。

(4)快速转运:离断的肢体缺血时间过长将要发生坏死,因此要快速将离断肢体与病人同时转运到有条件的医院进行再植,力争6小时内进行手术。当离断肢体送到医院后,迅速送至手术室并用肝素盐水灌注,冲洗后以无菌湿纱布包好,外用干纱布包好,放在无菌容器中:再放入24冰箱内冷藏,严禁冷冻。如为多指离断,分别包好并做好标记,以便按手术进程逐个取出,减少热缺血时间。

2.手术治疗

()护理措施

1.现场急救。

2.手术前护理

(1)一般护理:了解损伤及急救情况,肢体缺血时间,有无伴发性损伤及休克等。

(2)全身支持:包括输血补液预防休克及肾衰竭,应用抗生素预防感染等。

(3)术前准备:局部清理及手术区皮肤准备,急查血常规,留置尿管及送检尿标本,通知手术室及麻醉科等。

3.手术后护理

(1)一般护理

1)了解手术情况:骨折固定,肌腱、血管、神经修复情况,手术是否顺利。

2)手术后卧床23周,适当限制活动。

(2)病情观察

1)全身观察:注意生命体征变化及尿量,并记录24小时液体出入量。

2)再植肢体观察:①制动及抬高患肢,患肢适当限制活动,抬高患肢至略高于心脏水平,利于静脉回流,但不宜过高以免影响血供。②局部皮温测量,手术后10日内,每12小时测量1次,并记录,如皮温突然下降3℃以上,提示静脉栓塞,测量时注意在同一部位。③观察再植肢体的颜色、肿胀、毛细血管回流情况。皮肤由红润变苍白、皮温降低、指腹塌陷、毛细血管充盈时间延长超过2秒、动脉搏动减弱或消失,提示动脉痉挛或栓塞,即动脉危象。若皮色暗紫、皮温下降、指腹肿胀及毛细血管充盈时间缩短(<1)、动脉搏动存在提示静脉回流受阻,即静脉危象。如肢体肿胀应定位定时测量肢体周径,以便观察对比。其中肢体肿胀和毛细血管充盈时间很少受外界因素干扰,可以更准确地反映肢体血供情况,要求手术后3日内每小时观察1次。血管危象易发于手术后72小时内,一旦发生立即通知医生及时处理。

(3)预防感染:手术后病人住单人病房,定时消毒,手术后12周内要求室温在2025%,湿度50%~60%,专人护理,限制探视。肌注抗生素预防感染,减少静脉给药,防止静脉炎及血栓发生。

(4)用药护理:遵医嘱及时应用抗凝剂及扩血管药,同时应用镇静镇痛药,以减轻疼痛。

(5)功能锻炼:手术后功能锻炼遵循循序渐进和主动锻炼为主的原则。手术后3周内为软组织愈合期,护理重点是预防感染,可进行理疗、按摩,以改善血液循环及消除肿胀。手术后46周开始为无负荷功能锻炼期,此期骨折愈合不牢,只做患肢屈伸、握拳活动以防止关节僵直、肌肉萎缩和粘连。手术后68周,骨折已愈合,护理重点是促进神经功能恢复和瘢痕软化为主,加强患肢活动和感觉训练,同时可配合理疗及药物。

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