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【外科护理学】第四十三章 常见骨关节感染病人的护理

时间:2015-03-08 来源:新思路教育 作者:新思路

第四十三章   常见骨关节感染病人的护理

第一节   化脓性骨髓炎

一、急性血源性骨髓炎

()病因

致病菌最多见的是溶血性金黄色葡萄球菌。急性感染后形成脓肿,扩散后形成弥漫性骨髓炎进一步发展到软组织感染或形成窦道甚或形成化脓性关节炎,治疗不当可转为慢性骨髓炎。

()病理

()临床表现

起病急,出现寒战、高热达39℃以上全身中毒症状,患儿可烦躁、惊厥,严重时发生休克或昏迷。患处持续性剧痛及深压痛,患肢活动受限,当骨膜下脓肿形成或已破入软组织中,患肢局部红、肿、热、痛或波动感。脓肿穿破皮肤形成窦道,合并化脓性关节炎时,出现关节红、肿、热、痛。

()辅助检查

1.实验室检查

血白细胞及中性粒细胞明显增高,中性粒细胞一般在90%以上;红细胞沉降率加快;血细菌培养,为获得培养阳性结果,要在寒战、高热时取血,最好在应用抗生素之前取血;局部脓肿穿刺脓液细菌培养。血、脓细菌培养结果为临床抗生素应用有指导作用。

2.影像学检查

(1)X线检查:早期X线检查无改变,最少2周后才有所表现,病骨干骺区骨质破坏,之后骨密质破坏变薄,后期可见密度很高的死骨形成。

(2)CT检查:可见骨膜下脓肿,并可发现较小的骨脓肿及软组织内的深部脓肿。

(3)放射性核素骨显像。

()治疗原则

1.抗生素治疗——早期应用广谱联合大剂量有效抗生素,抗生素应用越早越好,细菌培养结果对抗生素使用有指导作用,培养结果报告后可进行调整。为巩固疗效,退烧后3周内不要停药。

2.支持疗法。

3.局部制动——为减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱应,舄部持续皮牵引或石膏托固定。

4.手术治疗——早期经全身抗生素治疗4872小时无效时即要手术。手术的目的是引流脓液控制病变发展。引流方法一是钻孔,二是开窗。于骨髓腔内置管应用抗生素液持续冲洗引流。可闭式灌洗引流或脓液少时应用单纯闭式引流。

()护理措施

1.一般护理

卧床休息,多饮水,给营养丰富、易消化饮食。抬高患肢,利于淋巴和静脉回流,减轻肿胀

2.密切观察

(1)全身变化:高热者乙醇擦浴或温水擦浴进行物理降温,多饮水,补液。

(2)局部变化:患肢疼痛、肿胀等改变。

3.抗感染治疗。

4.术后护理

(1)切口观察及引流护理:保持引流通畅,防止阻塞和扭曲。滴入瓶高于床面6070cm,引流瓶低于床面50cm,引流速度术后第1日快速滴入,以后维持5060滴/分,详细记录引流液性质及引流液量。伤口及时换药。

(2)患肢护理:防止疼痛、挛缩、畸形和病理性骨折,患肢制动。但制动肢体可进行肌肉等长收缩,未制动部位进行功能锻炼,以免肌肉萎缩和关节僵硬。

二、慢性骨髓炎

()病因

多数是由急性骨髓炎迁延而来。

()临床表现

病人一般都贫血、消瘦、营养不良。在静止期多无明显改变,可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。急性发作期,患肢红肿疼痛压痛明显,已经暂时闭合的窦道破溃,流出臭味脓液或小死骨片。同时伴有全身感染中毒表现。

()辅助检查

1.X线检查平片——显示骨骼增粗、变形、骨质硬化、骨髓腔不规则,可见密度增高的死骨。经窦道插管造影检查,可显示脓腔和死骨。

2.CT检查——可显示脓腔和死骨情况。

()治疗原则

手术治疗为主,去除死骨和炎性肉芽组织,消灭死腔。

()护理措施

1.术前护理

①卧床休息,给营养丰富易消化饮食,改善身体状况。②患肢抬高制动,消除肿胀,减轻疼痛,防止畸形和病理性骨折。③密切观察病情变化,注意生命体征改变,高热病人降温。④控制感染,及时应用有效抗生素,并观察药物反应。窦道加强换药,控制感染。

2.术后护理

①病情观察,注意生命体征变化。②伤口护理,及时换药,观察引流液的量及性质,保持引流管通畅。

 

 

第二节  化脓性关节炎

(一)  病因

主要致病菌是金黄色葡萄球菌,约占85%左右。

()临床表现——多见于儿童,尤以体弱多病的小儿。好发于髋关节和膝关节

1.全身表现——起病急骤,全身炎症反应明显,乏力、食欲不振、寒战高热,体温可在39℃以上,严重感染可出现谵妄、惊厥、昏迷等神经精神症状。

2.局部表现——病变关节剧痛、红肿、功能障碍。关节呈半屈位,拒绝活动和检查。如膝关节化脓性炎症检查可出现浮髌试验阳性。

()辅助检查

1.实验室检查——血白细胞增高,中性粒细胞比例增高,红细胞沉降率加快。关节腔穿刺抽脓细菌培养,一般可获得阳性结果。

2.X线检查——早期关节周围软组织肿胀,关节间隙增宽,关节骨骨质疏松,当软骨面破坏后,X线检查显示关节间隙变窄,软骨下骨质破坏后骨面毛糙,X线检查呈现虫蚀样改变,严重者可有骨性强直。

()治疗原则

1.非手术治疗

(1)早期应用有效抗生素。

 

(2)关节腔内注入抗生素。

(3)关节腔灌洗:适应于表浅的大关节,选择两个穿刺点,分别置入滴注管和引流管进行灌洗。每日经滴注管滴入含抗生素的溶液20003000ml,直至引流液清澈,细菌培养阴性为止

(4)牵引或石膏固定。

2.手术治疗

①关节切开引流术,术后置管灌洗,适应于深在的大关节。②关节矫形术:适应于关节破坏严重,功能明显受损的病人。

()护理措施

1.休息与营养——急性期病人炎症反应和关节疼痛需卧床休息,并给丰富营养、易消化

饮食。

2.维持体温——体温高的病人给以物理降温或药物降温。

3.控制感染——遵医嘱应用抗生素。用药斯间观察药物滴速和反应。

4.患肢护理——为减轻疼痛,防止畸形和病理骨折,患肢制动保持功能位,牵引固定。

5.关节穿刺或灌洗的护理——一切操作遵循无菌原则。关节穿刺每日1次,抽出积液后,

注入抗生素。关节腔灌洗每日经滴注管滴入含抗生素的溶液~ooo3000ml,直至引流液清

澈,细菌培养阴性为止。在停止滴注后再继续引流几日,无引流液后拔管停止引流。

6.手术后护理——术后患肢制动,伤口观察,引流管通畅,观察并记录引流液的量和性状。

需要灌洗的每日及时灌洗。

 

 

第三节   骨与关节结核

一、概述

()病因、病理

1.病因

骨关节结核病是全身结核病的一部分,骨关节结核绝大部分继发于肺结核,少数继发于消化、淋巴、泌尿等系统。

2.病理

发病部位以脊柱最多见,约占50%,其次是膝、髋、肘关节。

()临床表现——以青少年多见。

1.全身表现——起病缓慢,低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等全身结核病中毒表现。

2.局部表现——疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道。

()辅助检查

1.实验室检查——患病过久的病人血红细胞及血红蛋白可减少;活动期红细胞沉降率加快。寒性脓肿或窦道合并化脓感染时血白细胞和中性粒细胞增高。寒性脓肿穿刺抽脓,抗酸染色可查到结核菌。

2.X线检查——骨、关节结核行X线检查十分重要,但早期影像改变不明显,一般在发病后2个月可显示病变。可见骨质疏松、关节囊肿胀、关节间隙变窄、骨质破坏等。晚期可见死骨、空洞、病理性骨折或脱位。

3.CTMRI检查——可以早期发现微小病变,可发现普通X线片不易查到的寒性脓肿为特点。

()治疗原则

1.全身治疗

(1)支持疗法:多休息,必要时卧床休息。多食水果、蔬菜,营养丰富,多维生素饮食。

(2)抗结核药物:用药特点是23种药物联合应用,给药时间不可间断,一般用药2年。

2.局部治疗

(1)非手术治疗

1)固定制动:为减轻疼痛、预防畸形、防止病理性骨折和脱位,行牵引或石膏固定和制动。

2)局部注药:可达到用量少、局部浓度高、全身反应小的优点。

(2)手术治疗

1)切开排脓:对合并化脓感染的寒性脓肿,中毒明显的病人,可行脓肿切开排脓。但易形成经久不愈的窦道。

2)病灶清除术:将病变部位脓液、死骨、结核性肉芽组织、干酪性坏死一并清除,消灭死腔,放入药物,关闭伤口。

3)其他手术:关节融合术,适用于已破坏且不稳定的关节。关节成形术和截骨术可改善关节功能和矫正畸形。

二、常见骨关节结核

()脊柱结核

是骨关节结核病发病率最高的,约占半数以上。绝大多数是椎体结核。腰椎活动最大患病机会也最多,其次是胸椎和颈椎。

1.病理椎体结核分为以下两型:

(1)中心型椎体结核:多见于10岁以下儿童,好发于胸椎。病变由椎体中心开始,发展快,较短时间骨质破坏严重,呈楔形变可压迫脊髓引起截瘫。一般是单个椎体发病。

(2)边缘型椎体结核:多见于成人,好发于腰椎。病变局限于椎体上下缘,进展较慢,破坏椎间盘可侵犯上下邻骨,使椎间隙变窄,呈楔形改变引起瘫痪,椎间盘破坏是本型的特征。椎体破坏后形成伴有干酪样物的脓肿,因缺乏急性化脓感染的红热,故称为寒性脓肿。

2.临床表现

(1)全身表现:起病缓慢,低热,盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等结核中毒表现。

(2)局部表现

1)疼痛:病变部位疼痛,初起不重,活动、劳累、咳嗽、喷嚏疼痛加重,休息减轻。可出现放射痛,颈椎结核可放射到枕后或上肢,胸椎结核背部疼痛,可放射到腹部,腰椎结核放射到下肢。

2)特殊姿势:颈椎结核病人常以双手托腮,腰椎结核腰部僵硬,双手拄腰,头和躯体后倾,拾物时挺腰姿势下蹲,称为拾物试验阳性。

3)畸形:脊椎后凸、侧凸畸形,腰椎生理前凸消失,胸椎后凸严重可驼背。

4)寒性脓肿和窦道:咽后壁脓肿和食管后脓肿可表现为呼吸、吞咽困难。其他可发现锁骨上窝、腹股沟部、大腿外侧等处脓肿。脓肿破溃后出现窦道,可有分泌物流出。

5)瘫痪:是脊椎结核的严重并发症,结核的脓液、死骨、干酪样坏死、破坏的椎体和椎间盘都可压迫脊髓引起瘫痪,颈椎病变导致高位截瘫,表现为四肢瘫,甚至影响呼吸。下部脊椎结核引起截瘫,病变以下感觉、运动、括约肌功能障碍。

3.辅助检查

(1)X线检查:可见椎骨中心或边缘骨质破坏。中心型可有空洞、死骨,严重者形成前窄后宽楔形改变,脊柱后突明显。边缘型骨质破坏集中在椎体上下缘,进一步破坏椎间盘,椎间隙变窄。同时,可见寒性脓肿,颈椎结核侧位片椎前软组织阴影增宽,气管前移,胸椎结核正位片显示球形或梭形的椎旁脓肿,腰大肌脓肿可见腰大肌隆起。

(2)CT检查:除清晰见到骨质破坏,可显示软组织变化可发现小的脓肿。

(3)MRI检查:可发现早期病变,主要用于观察脊髓受压情况。

4.治疗原则,

(1)非手术治疗

1)全身治疗:注意休息,加强营养,抗结核药物治疗。

2)局部治疗:卧硬板床制动、固定,控制病变发展,减轻疼痛。颈椎结核可用枕颌带或颅骨牵引,胸腰椎结核用石膏背心,下腰椎结核石膏背心及腰围带腿固定3个月。

(2)手术治疗

1)脓肿切开:寒性脓肿继发化脓菌感染者行切开排脓手术。

2)病灶清除术:清除病变处的脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物及死骨。

3)矫形手术:矫正脊柱后凸畸形。

()髋关节结核

发病率占全身骨关节结核第三位。儿童多见,单侧居多。

1.病理

2.临床表现

(1)全身表现:起病缓慢,低热,盗汗、疲倦、消瘦、贫血、食欲不振等结核中毒表现。

(2)局部表现:患侧髋部疼痛,活动加重,休息减轻,重者跛行。疼痛向膝部放射,患儿常有夜啼,并诉膝痛,很易误诊。晚期于腹股沟内侧或臀部查到寒性脓肿,可见窦道。可发现病理性脱位。两个试验有助于诊断:“4”字试验,检查方法是病人仰卧,患侧下肢屈曲,将外踝搭在对侧髌骨上,检查者用手下压患侧膝部,因疼痛膝部不能接触床面为阳性,主要是检查髋部的屈曲、外展、外旋运动。另一检查是托马斯征(Thomas),又称为髋屈曲畸形试验,检查方法是病人仰卧硬桌上,检查者将病人健侧髋膝屈曲,使膝部尽量贴近前胸,患侧下肢不能伸直为阳性,此试验是检查髋关节有无屈曲畸形。髋关节结核病人以上两试验阳性。

3.辅助检查

(1)X线检查:髋关节结核行X线检查双侧对比进行,早期病变可见骨质疏松,进行性关节腔变窄和边缘性骨质破坏。后期出现死骨、空洞、股骨头破坏或消失,病理性脱位。

(2)CTMRI检查:可早期发生微小病变,获得早期诊断。

4.治疗原则

(1)全身治疗:休息、营养和药物。

(2)局部治疗:单纯滑膜结核行关节腔穿刺注入抗结核药物,皮牵引及髋人字石膏固定。单纯骨结核为挽救关节,及早病灶清除术,术后皮牵引和髋人字石膏固定。全关节结核,早期病人行病灶清除术,术后皮牵引。晚期行病灶清除术同时行关节融合术,术后髋人字石膏固定36个月。对于病变已静止,关节纤维性强直,稍有活动出现疼痛者,可做关节融合术或全关节置换术。有明显畸形者可行截骨术矫形。

()膝关节结核

发病率占骨关节结核的第二位,以儿童及青少年多见。

1.病理

2.临床表现

(1)全身表现:起病缓慢,疲倦、低热,盗汗、消瘦、贫血、食欲不振等结核中毒表现。

(2)局部表现:膝部疼痛,活动时加重,休息减轻。膝部肿胀,由于消瘦和肌肉萎缩,细细的下肢,加上肿胀粗大的膝关节,有“鹤膝”之称。关节内积液,浮髌试验阳性。为缓解疼痛膝部半屈状,日久成为屈曲挛缩,屈曲畸形,关节半脱位,骨骺破坏可导致短缩畸形,可有寒性脓肿和窦道,病变静止后可出现关节强直。

3.辅助检查

(1)X线检查:早期滑膜结核时X线片上仅可见髌上囊肿胀,局限性骨质疏松。单纯骨结核病变位于中心者,呈磨砂玻璃样改变,可有空洞和死骨。病期长者关节间隙变窄,边缘性骨腐蚀。后期关节间隙消失,关节半脱位等。

(2)CTMRI检查:可以发现普通X线片不易显示的早期病变,特别是MRI检查具有早期诊断价值。

(3)关节镜检查:对早期滑膜结核有重要的诊断价值,同时可取病理及镜下滑膜切除术。

4.治疗原则,

(1)全身治疗:休息、营养、抗结核药物治疗。

(2)局部治疗:单纯滑膜结核行关节穿刺抽液,注入抗结核药物,如滑膜肥厚抽液注药效果不佳,可行滑膜切除术,术后继续关节内注抗结核药物治疗。单纯骨结核病灶清除术后植骨,石膏固定3个月。全关节结核早期病人行病灶清除术,对15岁以上关节破坏严重并有畸形的病人,术后行关节加压融合术,4周后拔除加压钢针,改用石膏管固定2个月以上。

三、护理

()非手术治疗和术前护理

()术后护理

1.密切观察。

2.抗结核药物治疗——术后继续用药最少36个月。

3.并发症的护理

(1)截瘫:脊柱结核术后截瘫预防最重要,在搬动病人或翻身时,保持身体动作一致,颈椎有专人牵引保护。对已截瘫的病人按截瘫常规护理,预防截瘫并发症。

(2)肺部感染:术前禁烟,治疗呼吸道感染,术后鼓励病人深呼吸,有效咳嗽,排痰,雾化吸入,无禁忌者可翻身拍背。应用有效抗生素。

(3)压疮:保持床面清洁、整齐、平坦、舒适,在骨突起部位加软垫。应用石膏床者防止压伤枕部和耳部。

(4)关节僵硬:长期固定的病人指导其锻炼,非固定部位加强功能锻炼。瘫痪病人协助锻炼,按摩肌肉、关节,被动活动要适量,以免损伤。

(5)气胸:胸椎结核手术可引起气胸,密切观察病人有无呼吸困难、发绀。气胸者吸氧,行胸腔闭式引流。

(6)石膏综合征:按常规护理。

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