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【外科护理学】第四十五章 腰腿痛及颈肩痛病人的护理

时间:2015-03-08 来源:新思路教育 作者:新思路

第四十五章   腰腿痛及颈肩痛病人的护理

第一节   腰椎间盘突出症

()病因、病理

45和腰5~骶1,是腰椎间盘突出最易发生的部位。

()临床表现

1.症状

(1)腰痛:最多见,一般早期仅有腰痛,可为急性剧烈疼痛或慢性隐痛,当病人腹压增加如咳嗽、喷嚏、排便或弯腰时,可引起疼痛或使疼痛加重。

(2)坐骨神经痛:由于突出的组织压迫或刺激坐骨神经引起,多表现为一侧,疼痛从下腰部向臀、下肢、足背或足外侧放射,可伴有麻木感。中央型腰椎间盘突出可为双侧坐骨神经痛,表现为双侧大腿和小腿后侧疼痛。坐骨神经痛可因腹压增加而加剧。

(3)马尾神经受压:中央型的腰椎间盘突出,由于突出的组织直接作用,使马尾神经受压,表现为双侧大腿、小腿、足跟后侧及会阴部迟钝,大、小便功能障碍。

2.体征

(1)腰椎侧突:是腰椎为减轻神经根受压而呈现的姿势性代偿畸形,侧突的方向与椎间盘突出和相邻神经根间的位置有关,当髓核突出位于神经根内侧时,腰椎凸向健侧可减轻对神经根的压迫而缓解疼痛,如髓核突出位于神经根外侧时,腰椎凸向患侧。

(2)腰部活动受限:腰部各方向活动均受限,以前屈受限最明显,因为前屈使椎间盘后突加重,加剧对神经根的压迫,增加疼痛。

(3)压痛、叩击痛:在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处有深压痛和叩击痛,并向下肢放射。

(4)直腿抬高试验和加强试验阳性:病人平卧,患侧下肢伸直,被动抬高,当抬高至60°以内即出现放射痛,为直腿抬高试验阳性,是由于神经根受压或粘连使移动范围减小或消失,坐骨神经受牵拉所致。

(5)神经系统表现:主要表现为感觉减退、肌力下降和腱反射减弱或消失。当腰神经根受累时,患侧小腿前外侧和足背内侧的痛、触觉减退,第1足趾背伸力下降。骶。神经根受累时,外踝附近及足外侧的痛、触觉减退,足跖屈无力,踝反射减弱或消失。

()辅助检查

1.X线平片——可显示腰椎间盘退行性改变,如椎体边缘增生和椎间变窄,同时可见腰椎侧凸等。

2.CTMRI检查——可显示椎管形态、椎间盘突出的程度和突出的部位,MRI还能显示脊髓、髓核、脊神经根和马尾神经情况。脊髓造影可显示有无椎间盘突出及突出的程度。

3.电生理检查——肌电图检查可了解神经受损的范围。

()治疗原则

1.非手术治疗

(1)绝对卧床休息:症状初次发作时,即应绝对卧硬板床休息,有利于缓解脊柱旁肌肉痉挛,以减轻疼痛。一般卧床3周,之后戴腰围下床活动,3个月内不做弯腰动作,以后酌情行腰背肌锻炼。

(2)持续牵引:持续牵引增大椎间隙,减轻椎间盘内压力和肌肉痉挛,可缓解疼痛。应用骨盆带牵引,重量一般为715kg,持续23周。也可进行间断牵引,每日2次,每次12小时。

(3)硬膜外注射糖皮质激素:其作用是减轻神经根周围的炎症和粘连。常用醋酸泼尼松龙,每周1次,3次为一疗程。

(4)理疗、推拿和按摩。

2.手术治疗

非手术治疗无效,或巨大或骨化椎间盘、中央型椎间盘压迫马尾神经者,可行腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术或经皮穿刺髓核摘除术。

()护理措施

1.非手术治疗及手术前护理

(1)绝对卧硬板床休息:卧位时椎间盘承受的压力较立位时减少50%,因此,卧位可减轻对神经的压迫,缓解疼痛。卧床3周后,可戴腰围下床活动。

(2)卧位:抬高床头20°,膝关节屈曲,放松背部肌肉,增加舒适感。

(3)牵引:保持有效牵引,注意病人体位、牵引力线和重量,维持反牵引,防止压疮。

(4)活动和功能锻炼:教会病人正确地坐起、下床;指导病人未固定关节的全范围活动及腰背肌的锻炼,主动活动为主,可辅以按摩;避免弯腰、长期站立或上举重物,以免引起腰肌痉挛。

2.术前准备

(1)训练正确翻身、床上排便及术后功能锻炼。

(2)术前常规准备。

3.术后护理

(1)一般护理

1)搬运:3人搬运,托起肩背部、腰臀部和下肢,平稳同步行动,保持身体轴线平直。

2)卧位:术后平卧24小时,禁翻身,以压迫止血,持续卧床13周。

3)翻身:术后24小时后可翻身,采取2人翻身法翻身。

(2)病情观察

1)观察生命体征,记录。

2)观察病人下肢皮肤的颜色、温度、活动和感觉。

3)引流:观察引流液的颜色、性质和量,注意有无脑脊液漏出及活动性出血,如有出血、渗液增多或疼痛加剧,下肢感觉和运动障碍加重及时报告医生处理引流管,一般2448小时后取出。

4)观察切口:切口敷料有无渗湿并及时更换,注意渗液的量及性质。

(3)并发症的预防:术后并发症主要有肌肉萎缩和神经根粘连,手术后l周开始腰肌和臀肌等长收缩锻炼,预防肌肉萎缩。病情允许时协助病人作直腿抬高活动,预防神经根粘连。

 

 

第二节  颈椎病

()病因、病理

1.颈椎间盘退行性变

是颈椎病的基本原因,随着年龄的增长,椎间盘逐渐发生退行性变,椎间盘突出,关节囊松弛,颈椎的稳定性降低,并继发椎间关节及其周围韧带变性、增生、钙化,因此对脊髓、神经根、椎动脉或交感神经造成静态或动态的压迫。稳定性降低又促使退行性变,形成恶性循环。

2.损伤急性或慢性损伤——均可诱发颈椎间盘退行性改变。

3.先天性颈椎管狭窄——椎管发育异常,当颈椎管矢径小于正常(14~16mm)时,极易引起管内神经组织受压,引起颈椎病。

()分型及临床表现

1.神经根型颈椎病

最常见,主要是由退变突出的椎间盘、增生的骨赘或肥大的关节突刺激或压迫神经根所致,其症状为颈肩疼痛及僵硬,可向上肢放射,单侧或双侧上肢麻木、感觉过敏、无力,或有放电样窜痛,当咳嗽、喷嚏、颈部活动时加重。主要体征为头偏向患侧,上肢相应神经根性感觉减退、过敏或感觉异常,肌力下降,腱反射减弱。臂丛牵拉试验阳性,压头试验阳性。

2.脊髓型颈椎病

发病率为颈椎病的第二位,是脊髓受到后突的髓核、椎体后缘的骨赘、增生肥厚的黄韧带、钙化的后纵韧带的刺激或压迫所致。表现为四肢无力,握力弱,精细活动失调,步态不稳,有踩棉花样感觉,病情加重后出现上运动神经元损伤表现,四肢反射亢进,肌张力增强,出现病理征,躯体有感觉障碍平面,并可有括约肌功能障碍。

3.椎动脉型颈椎病

是由椎动脉供血不足所致,常由于颈椎退行性变、颈椎横突孔增生狭窄、上关节突增生肥大、周围韧带松弛或钙化对椎动脉刺激或压迫引起。表现为椎,基底动脉缺血症状,主要有颈性眩晕,即颈部活动尤其是仰头时引起眩晕,平衡障碍和共济失调,甚至猝倒。

4.交感神经型颈椎病

此型是由颈椎不稳定、刺激颈交感神经所致,表现复杂多样,头痛、头晕、耳鸣、听力下降、视物模糊、上睑下垂、面部麻木无汗、心律失常等。

()辅助检查

1.X线检查——可显示颈椎生理前凸消失、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎间孔变窄及后纵韧带骨化等。

2.CTMRI——可见椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及颈神经受压,椎动脉局部受压、梗阻表现。

()治疗原则

1.非手术治疗

(1)原则:去除压迫,消炎镇痛,增加颈椎稳定性。

1)牵引:颌枕带牵引,可坐位或卧位,牵引重量26kg,每日12次,每次1小时。除脊髓型外均可应用。

2)颈托和围领:佩戴颈托和围领可限制活动范围,有利于增加稳定性。

3)推拿按摩:每日2次,每次2030分钟,可缓解肌肉痉挛,改善局部血液循环。脊髓型颈椎病禁用此法

4)理疗药物。

5)高位硬脊膜外封闭。

2.手术治疗

①适应证:对非手术治疗无效、反复发作或脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重者。②手术入路:前路、前外侧和后路。

()护理措施

1.非手术治疗的护理

2.手术治疗的护理

(1)手术前护理

1)心理护理:消除悲观情绪,增强治疗信心。

2)术前训练:经颈前路手术的病人,术前要推移气管和食管训练,以适应术中牵拉气管和食管。经后路手术的病人,术前进行俯卧训练,以适应术中长时间俯卧。

3)功能锻炼:颈部锻炼,做前屈、后伸、侧屈和侧转活动。

(2)手术后护理

1)观察伤口出血:如病人确有颈部肿胀、呼吸困难、面部青紫,要迅速拆除缝线,去除血肿;拆线后如呼吸无改善,立即行气管切开,以挽救生命。

2)观察呼吸:一旦出现呼吸困难,面部青紫,应立即通知医生,并做好气管切开手术的准备。

3)颈部制动:回病房后取平卧位,维持颈部稍前屈位,颈肩部两侧用沙袋固定,制动头颈部。病人在咳嗽、喷嚏时用手轻按颈前部。术后1周以颈围固定颈部,摇高床头坐起,也可行头颈胸石膏或支架固定,以后逐渐下床。

4)并发症的护理:①颈深部血肿:密切观察,及时发现,正确处理。②植骨滑脱:主要表现为呼吸困难,面部发绀,尤其在颈部活动后突然发生。处理方法是立即通知医生,做好气管切开及再送手术室的准备。③呼吸困难:呼吸困难是前路手术最严重的并发症,多数发生在术后13日内,可以是出血的血肿,也可以是气管黏膜水肿或植骨块滑脱引起。

(3)健康教育:①加强颈部保护,防止颈部突然、用力,大范围活动。②颈椎病恢复是一慢性过程,建立恢复的信心。③功能锻炼要循序渐进,避免颈部过度活动。

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