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【中西医技能】西医临床理论答辩(8)

时间:2015-03-06 来源:新思路教育 作者:新思路

小儿腹泻

一、诊断

1.轻型

(1)多由饮食因素或肠道外感染所致,起病可急可缓。

(2)以腹泻为主,每日10次以下,水分不多,大便外观呈蛋花汤样或泡沫样,含少许黏液。

(3)患儿精神好,不发热,无明显脱水,食欲尚好。

(4)大便镜检可见大量脂肪滴。

2.重型

(1)多由肠道内感染所致,常急性起病;可由轻型逐渐加重转变而来。

(2)腹泻、呕吐严重,大便每日10次以上,每次量多,呈水样便,带黏液,有酸臭或腥臭味。呕吐较频,严重者吐咖啡渣样物。大便镜检可见少量白细胞。

(3)高热、精神不振或烦躁不安、食欲低下。

(4)出现水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。

3.实验室检查

(1)白细胞总数增高,部分病毒性肠炎可减少。

(2)血钠测定可提示脱水性质。

2结合力测定可显示电解质紊乱和酸中毒的情况。

(3)大便培养及病毒分离或电镜检查可发现病原微生物。

二、处理原则

1.饮食疗法

(1)轻型者停喂不易消化食物和脂类食物。

(2)吐泻严重者暂禁食68h。母乳喂养者可适当限制哺乳次数或缩短哺乳时间,暂停辅食,吐泻好转后逐渐恢复正常饮食。人工喂养者可先给予米汤、稀释牛奶或脱脂奶,35日后恢复到正常奶量。

2.控制感染

(1)细菌性肠炎:根据药敏试验可选用适当抗生素。常用庆大霉素、吡哌酸、丁胺卡那。

(2)病毒性肠炎:缺乏特效疗法,以饮食疗法和支持疗法为主,或加用十六角蒙脱石(思密达)

3.液体疗法

(1)口服补液:此法对轻、中度脱水,无呕吐,腹胀者适用。轻度脱水常用量为5080mlkg,中度脱水为80100mlkg,在46h内分次服完。

(2)静脉补液:适用于中度以上脱水或吐泻严重者。

①总量:第一天输液轻度脱水为90120mlkg,中度脱水为120150mlkg,重度脱水为150180mlkg。个别病例必要时再进行较详细的计算。

②溶液种类:等渗性脱水用12张含钠液,低渗性脱水用23张含钠液,高渗性脱水用13张含钠液,若根据临床表现判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理.

(3)纠正酸中毒:轻、中度酸中毒一般无需另行纠正,对重症酸中毒者可用5%碳酸氢钠5mlkg进行纠正。

(4)钾的补充:原则是见尿补钾,钾的浓度应小于0.3%,滴速不可过快。轻症可口服,中、重度脱水给予静脉滴注。

(5)钙的补充:在输液过程中如出现抽搐,可给予10%葡萄糖酸钙静脉缓注。

 

围绝经期综合症

一、诊断

1.病史

既往月经正常,出现月经紊乱2年以上,且伴有头晕耳鸣、烦躁易怒、心悸失眠、烘热汗出、情志异常等症状,持续12年时间。

2.症状

(1)月经紊乱:妇女在绝经前期无排卵性月经增加,月经周期开始紊乱。月经间歇期延长,即间歇性闭经,行经期短,经量少,渐至月经停闭;或月经周期正常,行经期经量不规则,至较长时间后上述症状逐渐减轻至消失;或月经突然停止,无再反复。

(2)潮热:为围绝经期最常见症状。阵发性面部潮红,烘热汗出,以颈胸部明显,持续时间短者30s,长则可达5min。症状轻者每日发作数次,重者10余次或更多,夜间或应激状态易促发。

(3)植物神经系统失调:表现为精神紧张、恐惧、情绪不稳定、激动易怒或抑郁寡言、多疑猜忌。

(4)代谢紊乱:肥胖或消瘦;水肿,腹泻,腹胀;血糖、血脂增高;尿频,尿失禁;骨质疏松;皮肤及毛发变化等。

3.体征

月经紊乱渐至停止,白带减少,性欲降低,生殖器官及乳房萎缩。

4.实验室及其他检查

(1)阴道细胞学检查:显示底层细胞明显减少。

(2)激素测定:用放射免疫法测定促性腺激素、雌激素、孕激素、雄激素浓度,可直接反映卵巢功能衰退的程度。

(3)宫颈涂片或子宫内膜活检,以排除恶性病变。

(4)妇科检查:内、外生殖器官以及乳房逐渐萎缩。

(5)放射线检查:发现骨皮质变薄、骨质疏松等。

(6)心电图检查:心电图的三个肢体导联中可有S-T段压低现象。

(7)血脂检查:胆固醇中口脂蛋白、前口一脂蛋白比例增大。

二、处理原则

1.一般治疗重视心理治疗,解除患者精神紧张症状,必要时给予镇静药物治疗,预防骨质疏松症和心血管系统的病变。

2.对症治疗

精神紧张者夜间服用艾司唑仑2.5mg;自主神经功能紊乱者口服谷维素20mg3次/日。

3.激素替代治疗

激素治疗中以补充雌激素最为关键。尽量选用天热雌激素,以雌三醇和雌二醇间日给药最为安全有效;剂量应个体化,以取最小有效量为佳。

4.其他药物治疗

可应用钙剂、维生素D、降钙素等。

 

功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血(DUB)简称功血,是由于下丘脑—垂体—卵巢轴功能失调,而非器质性病变引起的异常子宫出血。根据有无排卵,可分为无排卵性功血和排卵性功血两类。
(
)无排卵性功能失调性子宫出血
1.
病因:多发生于青春期和绝经过渡期,亦可见于生育年龄。
无排卵性功血仅有单一雌激素刺激而无孕激素对抗,可发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。如雌激素维持在阈值水平,可发生少量、长时间、间歇性出血;如雌激素维持在高水平,长时间闭经,可发生急性突破性大量出血。
2.
病理:子宫内膜呈增生期变化,无分泌期变化,增生程度因雌激素水平、作用时间长短及内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异。可表现为子宫内膜增生、增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜,后者多见于绝经过渡期患者。
3.
临床表现:最常见的症状是子宫不规则出血,表现为月经周期紊乱,经期长短不一且出血量多少不一,时多时少。出血期无下腹疼痛或其他不适,持续时间长或出血多者可导致贫血。
4.
辅助检查
1)
诊断性刮宫:为已婚患者首选方法。目的是明确子宫内膜病理改变和止血,必须进行全面的刮宫。疑为子宫内膜癌时行分段诊刮。
2)
超声检查:可了解子宫大小、形状,宫腔内有无赘生物及子宫内膜厚度等。
3)
基础体温测定:基础体温呈单相型提示无排卵。
4)
宫腔镜检查:可直视子宫内膜的形态,选择病变区进行活检。
5)
激素测定:可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵。
6)
妊娠试验:有性生活史者应行妊娠试验,以排除妊娠及妊娠相关疾病。
7)
细胞学检查:宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。
8)
宫颈黏液结晶检查:经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。
5.
治疗
(1)
支持治疗。
(2)
药物治疗:青春期与生育期患者治疗以止血、调整周期、促排卵为主;绝经过渡期患者治疗以止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变为原则。
1)
止血:

对大量出血患者,性激素治疗要求8小时内见效,出血在2448小时内基本停止,若治疗后96小时以上仍未止血,应考虑非功血原因引起。

①雌激素:适用于内源性雌激素不足者,特别是青春期功血。大剂量雌激素可促使子宫内膜迅速生长,短期内修复创面而止血。血止后每3日递减18量直至维持量,持续到血止后20日左右。雌激素停药前710日,加用甲羟孕酮10mg,每日1次,同时停药后发生撤退性出血,一般7日内血止。

②孕激素:适用于体内已有一定雌激素水平的患者。常用大剂量高效合成孕激素止血,如甲羟孕酮、甲地孕酮或炔诺酮(妇康片)等。血止后每3日递减13量至维持量,持续到血止后第20日停药,停药37日后发生撤退性出血。

③雄激素:雄激素可增强子宫平滑肌张力及子宫血管张力,减轻盆腔充血而减少出血量,同时有拮抗雌激素作用,适用于绝经过渡期功血。

④联合用药:青春期功血可采用孕激素占优势的口服避孕药1片,每6小时1次,血止后按前述方法递减至维持量,每日1片,共20日停药。

⑤含孕酮或左炔诺孕酮的IUD:孕激素在局部直接作用于子宫内膜,减少出血。
2)
调整月经周期:

止血后需调整月经周期。可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法。对绝经过渡期可采用月经周期后半期服用甲羟孕酮812mg/d,连用1012日。
3)
促排卵:

适用于生育期功血尤其是不孕症患者。

①枸橼酸氯米芬(CC):于出血第5日起,每日50150mg,连续5日。

②尿促性素(HMG):适用于要求生育者。单用时从月经第5日起每日2支;联用CCHMG时从月经第3日起每日应用CC100mg,连用5日,之后加用HMG12支。用药后当优势卵泡直径达到18mm及子宫内膜达到8mm以上时,肌肉注射HCG500010000IU,注射后2日内性交。③绒促性素(HCG):通常与其他促排卵药联合应用。
(3)
手术治疗:

刮宫术适用于已婚患者,具有诊断和治疗作用。青春期功血患者一般不刮宫。宫腔镜下子宫内膜电凝、激光或热疗,仅适用于经量过多的绝经过渡期功血患者或激素治疗无效且无生育要求的生育期功血患者。子宫切除术适用于药物治疗效果不佳、无生育要求、年龄较大、病理诊断为子宫内膜复杂型增生或不典型增生患者。
(
)排卵性功能失调性子宫出血
排卵性功血较无排卵性功血少见,多发生于生育期妇女,常见类型为有排卵的黄体功能异常。
1.
黄体功能不足

指有卵泡发育及排卵,但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,导致子宫内膜分泌反应不良。
(1)
病理:子宫内膜受孕激素的影响不足,分泌期内膜腺体呈分泌不良,间质水肿不明显,或腺体与间质发育不同步。子宫内膜活检显示分泌反应落后2日以上。
(2)
临床表现:通常为月经周期缩短,月经频发。有时月经周期虽在正常范围,但卵泡期延长、黄体期缩短。常表现为不易受孕或易发生流产。
(3)
诊断:有月经周期缩短、不孕或早孕流产病史。基础体温双相型,但排卵后体温上升缓慢,上升幅度偏低,维持时间短于11日;子宫内膜活检显示分泌反应不良。
(4)
治疗
1)
促进卵泡发育:卵泡期应用小剂量雌激素或枸橼酸氯米芬。
2)
促进月经中期LH:监测到卵泡成熟时应用HCG500010000IU1次或分2次肌肉注射。
3)
黄体功能刺激疗法:于基础体温上升后开始,隔日肌肉注射HCG20003000IU,共5次。
4)
黄体功能替代疗法:在排卵后或预期下次月经前1214日开始肌肉注射黄体酮1020mg,每日1次,连用1014日。
5)
黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗:溴隐亭每日2.55.Omg口服。
2.
子宫内膜不规则脱落

指在月经周期有排卵,黄体发育良好,但萎缩过程延长,导致子宫内膜不规则脱落,又称黄体萎缩不全。
(1)
病因及病理生理:由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全,内膜持续受孕激素影响,以致不能如期完整脱落。
(2)
病理:正常月经第34日,分泌期内膜全部脱落,由再生的增生期内膜取代。黄体萎缩不全时,子宫内膜脱落不全,于月经期第56日,仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。子宫内膜病理表现为混合型,新的增生期内膜和残留的分泌期内膜及出血坏死同时存在。
(3)
临床表现:月经周期正常,但经期延长,甚至可达10天以上,且出血量多。
(4)
诊断:除典型临床表现外,基础体温双相,但下降缓慢。在月经期第56日行诊断性刮宫,病理检查可见分泌期内膜与增生期内膜并存。
(5)
治疗
1)
孕激素:使黄体及时萎缩,内膜完整脱落。自下次月经前1014日开始,每日口服甲羟孕酮10mg,连用10日,有生育要求者可肌肉注射黄体酮。无生育要求者口服单相避孕药。
2)HCG:
有促进黄体功能的作用。用法同黄体功能不足。

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